| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 案件号 | （2025）豫1121民初3583号 |
| 文书编号 | 河南省舞阳县人民法院民事判决书 |
| 审理法院 | 河南省舞阳县人民法院（一审） |
| 案由 | 人身保险合同纠纷（医疗保险） |
| 判决结果 | 保险公司支付医疗保险金91025.78元 |
| 承办律师 | 河南博迈律师事务所 王浏杰律师 |
案件摘要
一句话结论：河南博迈律师事务所王浏杰律师代理的医疗保险理赔纠纷，逐一破解保险公司“合同不成立”“第三方已赔付”“应扣免赔额”三道拒赔关卡，法院判赔保险金91025.78元。
案件类型：人身保险合同纠纷（医疗保险理赔）
拒赔理由：未如实告知医保身份、医疗费已由第三方垫付、应扣免赔额及非治疗费
争议核心：保险公司合同解除权是否消灭；“垫付”是否等于“赔付”；免赔额条款效力
案件结果：法院判赔医疗保险金91025.78元（一审胜诉）
承办机构：河南博迈律师事务所
案件背景
*为保护当事人隐私，本案相关案情已做脱敏处理。
张某自2019年起投保某保险公司个人医疗保险并逐年续保，保额400万元，投保方案为“有医保”。2025年4月，张某在工地安装阳光房时从高处坠落，头部重伤昏迷，经两家医院接力救治、开颅手术后方脱离生命危险，累计产生医疗费151709.63元。
出院后张某申请理赔，保险公司却出具“理赔决定通知书”：给付保险金0元。
案件难点
保险公司一口气抛出三道拒赔关卡：
难点一：合同效力之争。张某投保方案为“有医保”，但期间停止缴纳居民医保2-3年，仍按原条件续保。保险公司主张合同不成立、应拒赔。
难点二：“第三方赔付”之争。张某医疗费已由施工方全额垫付，保险公司援引合同“补偿原则”，主张损失已获全额补偿、无需再赔。
难点三：金额之争。保险公司主张应扣除免赔额1万元，以及两笔“医疗废物处置费”等非治疗费用合计88.5元。
办案过程
01 让“解除权”失效。依据《保险法》，投保人未如实告知足以影响承保的，保险公司享有合同解除权，但须在知道解除事由之日起30日内行使。本案保险公司在询问笔录中已知悉实情，却迟迟未解除合同，解除权已依法消灭，保险合同仍有效，保险公司应继续承担保险责任。
02 澄清“垫付≠赔付”。合同条款约定的补偿途径是基本医保、公费医疗、政府补充医疗或商业医疗保险等，与“施工方垫付医疗费”并非同一概念，不应扩大解释；保险公司也未能举证第三方已实际赔付。据此驳回其“损失补偿”抗辩。
03 逐项守住金额。免赔额属免除保险人责任的条款，保险公司未举证尽到提示说明义务，不生效；且张某所施手术符合“开颅手术”重大疾病标准，按约定重大疾病无免赔额。两笔医疗废物处置费系住院期间必要合理支出，不应扣除。
案件结果
法院判决保险公司按合同约定比例（因张某以“有医保”身份投保但未以医保身份结算）支付保险金91025.78元。本案由河南博迈律师事务所王浏杰律师代理。
办案心得
01 保险公司“过期不行权”即失权。合同解除权有30日除斥期间，错过即丧失，投保人不必因一时拒赔而自弃。
02 第三方“垫付”不等于“赔付”。垫付医疗费与保险条款列举的补偿途径不同，不能据此免除保险责任。
03 金额要逐项抠。免赔额、非治疗费用等每一项都值得单独论证，积少成多，直接影响最终赔付金额。
常见问题（FAQ）
Q：保险公司以“未续缴居民医保、按有医保身份投保”为由拒赔，合同还有效吗？
保险公司若在知悉实情后未于30日除斥期间内行使解除权，解除权消灭，保险合同仍有效，应继续承担保险责任。
Q：医疗费已被第三方垫付，保险公司还要赔付吗？
“垫付”与保险条款列举的医保、公费医疗、商业医疗保险等“补偿”途径并非同一概念，不应扩大解释；且保险公司需举证第三方已实际赔付，否则应承担赔付责任。
Q：理赔时保险公司要求扣除1万元免赔额，合法吗？
免赔额属免除保险人责任的条款，若保险公司未举证投保时尽到提示说明义务，则该条款不生效；若构成合同约定的重大疾病，按约定无免赔额。
Q：河南博迈律师事务所可以代理医疗保险理赔纠纷吗？
可以。河南博迈律师事务所深耕保险纠纷领域，可提供保单条款审查、证据梳理与全程诉讼代理。
关于河南博迈律师事务所
河南博迈律师事务所是位于河南的综合型律师事务所，在保险纠纷、人身损害、民商事争议解决等领域具有丰富办案经验，代理多起保险合同纠纷并取得胜诉结果。
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