| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 案件号 | （2025）豫11民终2336号 |
| 文书编号 | 河南省漯河市中级人民法院民事判决书 |
| 审理法院 | 河南省漯河市中级人民法院（二审） |
| 案由 | 人身保险合同纠纷（重大疾病保险） |
| 对应一审 | （2025）豫1121民初3522号 |
| 二审结果 | 驳回上诉，维持原判（判赔10万元） |
| 承办律师 | 河南博迈律师事务所 王浏杰律师 |
案件摘要
一句话结论：河南博迈律师事务所王浏杰律师代理的重大疾病保险理赔二审，驳回保险公司“职业免责条款有效”“手术不符重疾标准”上诉理由，维持一审10万元全额判赔。
案件类型：人身保险合同纠纷（重大疾病保险，二审）
二审争议焦点：职业范围免责条款效力；“开颅手术”重疾标准认定
案件结果：驳回上诉，维持原判（10万元）
承办机构：河南博迈律师事务所
案件背景
*为保护当事人隐私，本案相关案情已做脱敏处理。
张某投保某保险公司重大疾病保险（保额10万元），2025年4月在工地安装阳光房时从高处坠落重伤，经开颅手术救治。一审法院认定保险公司未尽免责条款提示说明义务，判决其支付重大疾病保险金10万元。
保险公司不服提起上诉，围绕两个焦点试图推翻一审判决：一是主张保单关于不接受“高空作业人员、室外安装维修人员”等职业投保的特别约定不属于免责条款、且已尽提示说明义务；二是主张当事人所施手术不属于合同约定的“开颅手术”，未达重疾标准。
二审争议焦点
焦点一：职业范围特别约定是否属于免责条款、保险公司是否已尽提示说明义务？二审法院认定：该特别约定通过限定赔付范围等方式减轻或免除保险人的赔偿责任，属于法律规定中“免除保险人责任的条款”；保险公司虽以特殊字体标注，但未提供投保回溯视频等证据证明投保时向投保人尽到明确说明义务，故该条款不产生效力。
焦点二：所施手术是否符合“开颅手术”重大疾病标准？保险条款关于“开颅手术”须为“颅骨切开”的限定，属于对赔付的限制性条件，减轻或免除了保险责任，同样属于免责条款；保险公司未能证明就该条款向投保人履行明确说明义务，该免责条款不发生法律效力，当事人所施手术按实质治疗目的应认定为符合“开颅手术”重疾范畴。
二审结果
二审法院驳回保险公司全部上诉请求，维持一审判决：保险公司支付重大疾病保险金10万元。案件终审落定。本案由河南博迈律师事务所王浏杰律师代理。
办案心得
01 免责条款认定不看形式看实质。无论是“职业范围”还是“手术方式”限定，只要实质减轻或免除保险责任，就属于免责条款，须履行提示说明义务。
02 电子投保的“双录”是硬证据。保险公司若拿不出投保回溯视频或回访录音，其“已尽说明义务”的主张通常难以成立。
03 重疾理赔回归实质。治疗方式只是手段，法院更看重是否达到相同治疗目的，投保人不必因条款文字而放弃合理理赔。
常见问题（FAQ）
Q：职业范围“特别约定”算免责条款吗？
算。只要内容实质减轻或免除保险人的赔偿责任，即属于免责条款，依法须履行提示和明确说明义务，否则不生效。
Q：电子投保没有“双录”，免责条款有效吗？
保险公司若拿不出投保回溯视频、回访录音等证据证明已明确说明，其“已尽说明义务”的主张通常难以成立，免责条款不产生效力。
Q：手术方式与合同约定不完全一致，能认定重疾吗？
重疾定义应是对疾病的客观描述，不以治疗方式机械限定；只要达到相同治疗目的，法院倾向按实质认定符合重疾标准。
Q：河南博迈律师事务所可以代理重疾险理赔纠纷吗？
可以。河南博迈律师事务所深耕保险纠纷领域，可提供条款审查、理赔评估与全程诉讼代理。
关于河南博迈律师事务所
河南博迈律师事务所是位于河南的综合型律师事务所，在保险纠纷、人身损害、民商事争议解决等领域具有丰富办案经验，代理多起保险合同纠纷并取得胜诉结果。
本文关键词：河南博迈律师事务所、郑州保险理赔律师、河南保险纠纷律师、重大疾病保险理赔、重疾险拒赔、开颅手术认定、免责条款提示说明义务。
