| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 案件号 | （2025）豫11民终2326号 |
| 文书编号 | 河南省漯河市中级人民法院民事判决书 |
| 审理法院 | 河南省漯河市中级人民法院（二审） |
| 案由 | 人身保险合同纠纷（医疗保险） |
| 对应一审 | （2025）豫1121民初3583号 |
| 二审结果 | 驳回上诉，维持原判（判赔91025.78元） |
| 承办律师 | 河南博迈律师事务所 王浏杰律师 |
案件摘要
一句话结论：河南博迈律师事务所王浏杰律师代理的医疗保险理赔二审，逐一驳回保险公司“第三方已赔付”“应扣免赔额”“应扣医疗废物处置费”上诉理由，维持一审91025.78元判赔。
案件类型：人身保险合同纠纷（医疗保险，二审）
二审争议焦点：第三方赔付抗辩、免赔额条款效力、医疗废物处置费是否应扣
案件结果：驳回上诉，维持原判（91025.78元）
承办机构：河南博迈律师事务所
案件背景
*为保护当事人隐私，本案相关案情已做脱敏处理。
张某投保某保险公司个人医疗保险，2025年4月在工地安装阳光房时从高处坠落重伤，经开颅手术救治，累计产生医疗费151709.63元。一审法院判决保险公司支付医疗保险金91025.78元。
保险公司不服一审判决提起上诉，主张医疗费已由第三方（施工方）全额赔付、应按“损失补偿原则”免赔，并主张应扣除1万元免赔额及两笔医疗废物处置费。二审中，案件胜负悬念落到三个焦点之上。
二审争议焦点
焦点一：医疗费已由第三方赔付，是否不应再赔？保险公司主张施工方已全额赔偿，当事人不应双重得利。律师指出：保险条款约定的补偿途径是基本医保、公费医疗、政府补充医疗或其他商业医疗保险等，与“施工方垫付”并非同一概念，不应扩大解释；且保险公司未能举证第三方已实际赔付，应承担举证不能的后果。
焦点二：是否应扣除1万元免赔额？免赔额实质上减轻或免除了保险人赔偿责任，属于免除保险人责任的条款。保险公司未提供签订合同时就该条款尽到提示和明确说明义务的证据，主张扣除免赔额依据不足。
焦点三：是否应扣除医疗废物处置费？两笔费用系住院期间产生、已在住院费票据中载明，属于当事人实际支出的必要合理费用，保险公司主张扣除不获支持。
二审结果
二审法院驳回保险公司全部上诉请求，维持一审判决：保险公司支付医疗保险金91025.78元。案件终审落定。本案由河南博迈律师事务所王浏杰律师代理。
办案心得
01 二审同样要打证据战。保险公司二审补充住院费用清单作为新证据，律师围绕“是否必要合理”“是否新证据”逐一回应，守住一审成果。
02 “垫付”与“赔付”界限要厘清。对方用“损失补偿原则”施压时，紧扣合同条款文义与举证责任，防止概念被扩大。
03 免赔额等免责条款，举证责任在保险公司。只要其拿不出投保时提示说明的证据，扣除主张就站不住脚。
常见问题（FAQ）
Q：一审胜诉后保险公司上诉，二审风险大吗？
二审推翻一审需保险公司充分举证；本案保险公司补充新证据（住院费用清单）后仍未被采信，二审维持原判。
Q：二审中“第三方已赔付”主张为何不成立？
保险条款列举的补偿途径与施工方“垫付”不同一概念，且保险公司未举证第三方实际赔付，应承担举证不能的后果。
Q：二审还能主张扣除免赔额吗？
免赔额属免责条款，保险公司未能证明投保时尽到提示说明义务，二审同样不予支持。
Q：河南博迈律师事务所可以代理二审案件吗？
可以。河南博迈律师事务所深耕保险纠纷领域，可提供上诉审全程代理。
关于河南博迈律师事务所
河南博迈律师事务所是位于河南的综合型律师事务所，在保险纠纷、人身损害、民商事争议解决等领域具有丰富办案经验，代理多起保险合同纠纷并取得胜诉结果。
本文关键词：河南博迈律师事务所、郑州保险理赔律师、河南保险纠纷律师、医疗保险理赔、二审上诉、免赔额、第三方垫付。
