成功案例｜重疾险拒赔“开颅手术”之争，河南博迈律师事务所律师助力全额获赔10万元

案件摘要

一句话结论：河南博迈律师事务所王浏杰律师代理的重大疾病保险理赔纠纷，成功推翻保险公司“职业不符”“手术不符重疾标准”双重拒赔，法院判赔保险金10万元。

案件类型：人身保险合同纠纷（重大疾病保险理赔）

拒赔理由：职业范围不符、所施手术不符合合同约定的“开颅手术”重疾标准

争议核心：保险公司免责格式条款是否尽到提示和明确说明义务

案件结果：法院判赔重大疾病保险金100000元（一审胜诉）

承办机构：河南博迈律师事务所

案件背景

*为保护当事人隐私，本案相关案情已做脱敏处理。

当事人张某于2019年投保某保险公司重大疾病保险，保额10万元，保险期间20年，月缴保费仅21.6元。2025年4月，张某在工地安装阳光房时从约3米高处踩空坠落，头部重伤当场昏迷，被紧急送医。经诊断：创伤性蛛网膜下腔出血、脑挫伤、颅内出血并伴多处骨折、肝脾挫裂伤、多椎体骨折，情况危重，经“颅内血肿清除术、颅内压监护传感器置放术”开颅手术治疗后方脱离生命危险。

出院后张某向保险公司申请理赔，收到的却是“理赔决定通知书”——给付保险金0元。

案件难点

表面上看是普通的理赔纠纷，保险公司却抛出了两重拒赔理由，任一成立都可能导致一分钱赔不到：

难点一：职业范围之争。保单“特别约定”写明不接受“高空作业人员、室外安装维修人员”等职业投保。保险公司主张张某从事装修、安装阳光房属上述职业，投保时未如实告知，故合同免责。

难点二：重疾标准之争。保险条款约定“开颅手术”须为全麻下“颅骨切开”手术，并明确将“硬膜下血肿清除术”等排除在外。保险公司主张张某所施行的“颅骨钻孔＋铣开骨瓣”术式不属于合同约定的“开颅手术”，未达重疾赔付标准。

办案过程

面对双重拒赔，河南博迈律师事务所王浏杰律师围绕“免责条款是否有效”与“手术是否实质符合重疾标准”展开三步破局：

01 锁定免责条款性质。该“特别约定”系保险公司单方预先拟定、重复使用的格式条款，实质是免除或减轻保险人责任，属于《保险法》第十七条规定的免责条款，依法必须履行“足以引起注意的提示”与“明确说明”两项义务。

02 击穿“已尽告知义务”主张。保险公司全程电子投保，却拿不出投保回溯视频、回访录音等任何证明其已向投保人明确说明免责条款的证据；电子保单特别约定亦未以显著方式提示。依法，该免责条款不发生法律效力。

03 论证手术实质符合“开颅手术”。重疾定义应是对疾病的客观描述，而非对治疗方式的机械限制；医生根据病情选择“颅骨切开”或“钻孔铣开骨瓣”清除颅内血肿，治疗目的相同，均属合理医疗手段。以限定治疗方式免除保险责任，既不合理，也与《健康保险管理办法》关于尊重被保险人合理医疗权利的规定相悖。

案件结果

法院采纳律师意见，判决保险公司向张某支付重大疾病保险金10万元全额。

办案心得

01 免责条款“提示＋说明”缺一不可。网络投保的电子保单中，免责条款若无双录、回访等明确说明证据，很可能被认定不产生效力——这是投保人最有力的抗辩抓手。

02 重疾理赔看实质，不看“文字游戏”。以治疗方式机械限定重疾范围，法院倾向于按实质治疗目的作有利于被保险人的解释。

03 被拒赔不等于没救。理赔被拒后仍有大量争取空间，关键是专业地组织证据、精准锁定条款漏洞。

常见问题（FAQ）

Q：重疾险被保险公司以“职业不符”拒赔，还能争取吗？

可以。职业范围等“特别约定”实质属于免除保险人责任的格式条款，保险公司若未在投保时以“足以引起注意”的方式提示并明确说明，该条款依法不产生效力。本案中法院即据此认定拒赔依据无效。

Q：保险公司说手术“不符合重疾标准”，如何认定“开颅手术”？

重疾定义应是对疾病的客观描述，不以治疗方式机械限定。只要手术达到相同治疗目的（如清除颅内血肿），且相关免责条款未尽明确说明义务，法院倾向于认定为符合重疾标准。

Q：网络投保的免责条款，提示说明义务如何认定？

电子保单中的免责条款须以显著方式提示，保险公司还需提供投保回溯视频、回访录音等证据证明已向投保人明确说明；拿不出证据的，该免责条款不生效。

Q：理赔被拒后怎么办？河南博迈律师事务所可以代理吗？

被拒赔不等于没救。建议尽快委托律师梳理保险合同、固定证据，通过协商、复议或诉讼维权。河南博迈律师事务所深耕保险纠纷领域，可提供专业评估与全程代理。

关于河南博迈律师事务所

河南博迈律师事务所是位于河南的综合型律师事务所，在保险纠纷、人身损害、民商事争议解决等领域具有丰富办案经验，代理多起保险合同纠纷并取得胜诉结果。

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